nanogeneeskunde onder de loepBij veel dingen in het leven zijn er plus- en minpunten, zo ook bij nanogeneeskunde. Ik ben het eens met Cees Dekker, universiteitshoogleraar aan de Technische Universiteit Delft: “de discussie over nanotechnologie gaat niet zozeer over nano, als wel over de vraag hoe we als samenleving moeten omgaan met nieuwe technologie. Die vraag is misschien wel zo oud als de mensheid.”

Zoals de microscoop van Antoni van Leeuwenhoek deuren opende voor de biologie en geneeskunde en later de electronenmicroscoop nieuwe impulsen gaf aan de medische wetenschap, zo zal de scanning tunneling microscoop vast en zeker doorbraken opleveren voor de nanogeneeskunde.
Ik houd in mijn beschouwingen dezelfde volgorde aan, dus eerst gaat het over nano-medicijnen, vervolgens over nano-reconstructie, dan over nano-vroegdiagnostiek en uiteindelijk nano-gezondheidszorg. Tenslotte wil ik iets kwijt over toekomstbeelden en bewustzijnsaspecten met betrekking tot dit onderwerp.

veiligheid vóór alles
Omdat er nog zo weinig bekend is over materie op nanoschaal, valt er nauwelijks iets te melden over mogelijk schadelijke effecten. Rapportages hierover zijn nog schaars, maar wel zodanig dat er alle reden is om de effecten van nanodeeltjes op gezondheid en ook milieu serieus te onderzoeken. En dan niet alleen op korte termijn, maar ook de lange termijn. We moeten ons realiseren dat nanodeeltjes zo klein zijn dat ze makkelijk overal doorheen dringen. En als ze in ons lichaam worden gebracht, hoe gecontroleerd dat ook gebeurt, moet er ook bekend zijn wat ons lichaam er vervolgens mee doet. Er wordt al wel gekeken naar de afbreekbaarheid en uitscheidbaarheid van nanodeeltjes. Van sommige zwaardere nanostoffen is al bekend dat ons lichaam ze moeilijk kan afbreken. De nieuwe middelen moeten niet de kans krijgen erger te worden dan de kwaal. Dus op dit punt is mijn standpunt eenvoudig:
alle nano-ontwikkelingen dienen vergezeld te gaan van zorgvuldige en gedegen risico-analyses en toxicologisch onderzoek.

nanomedicijnen onder de loep
De meeste nano-toepassingen op geneesmiddelen zijn gericht op de verbetering van de medicijnafgifte (drug delivery). Als ik uitga van de huidige situatie en het gevestigde systeem, dan zijn er patiënten die langdurig, soms zelfs levenslang medicijnen moeten gebruiken. Zeker als de dosering zeer nauw luistert en dit de patiënt doorkruist in zijn dagelijkse leven, lijkt me de ontwikkeling van efficiëntere medicijnen een uitkomst voor deze mensen.
Ook de poging om de meestal vervelende en verstorende bijwerkingen te omzeilen lijkt me een goede zaak. De electronische pil, die alles zelf regelt zodat frequente tussenkomst van de arts niet meer nodig is, vind ik een apart verhaal. Het lijkt me niet meer dan verstandig om dit per geval uiterst zorgvuldig, in de breedte en de diepte, te bekijken en af te wegen. Het automatiseren van medicatie vind ik geen kleinigheid.

Juist omdat we de bestaande situatie en het gevestigde systeem voor lief nemen verhinderen we onszelf om creatieve oplossingen te zoeken en blijven verwachte revolutionaire ontwikkelingen uit. De bestaande situatie met betrekking tot de medicatie is mijns inziens een uiterst ongelukkige, omdat de geneesmiddelen niet genezen, maar slechts symptomen bestrijden. Dat het lichaam herstelt is eigenlijk een wonder en in veel gevallen niet eens dankzij de geneesmiddelen. Genezen is ook iets anders dan herstellen. Genezen reikt veel verder en dieper in het menselijk bestaan. Er zijn andere mogelijkheden en middelen die wel tot genezing leiden, maar deze zijn verbannen tot de alternatieve sector. De gevestigde geneeskunde wil hier niet aan. In een ander artikel besteed ik hier uitgebreid aandacht aan. Hier wil ik alleen het volgende erover knano nanobot timfonseca 300pxwijt:

Als de geneeskunde weer baas in eigen toko zou worden, zouden ze de patiënten onafhankelijk kunnen maken van de farmaceutische industrie en hun “genees”-middelen. Als de geneeskunde weer met een wetenschappelijk open blik zou kijken, kunnen ze  een aantal alternatieve, maar zeer doeltreffende en doelmatige technieken integreren in de gezondheidszorg. Dan zou de ambitie om de (volks) gezondheid te verbeteren echt een kans krijgen om verwezenlijkt te worden.     

En dat zou pas echt een revolutie teweegbrengen in de gezondheidszorg. Dan hebben we mogelijk helemaal geen nanopillen nodig. Dat ik hier een wat gechargeerde stelling poneer besef ik wel en zo’n vaart zal het ook niet lopen, maar een cultuuromslag in de medische wereld zou mijns inziens niet misplaatst zijn.


nano-reconstructie onder de loep
De toepassing van nanotechnologie in de reconstructieve geneeskunde, dat wil zeggen het bevorderen van weefselherstel en lichaamsfuncties, zal een zegen zijn voor mensen met een handicap. Op dit terrein hoop ik echt op een doorbraak. Hier mag wat mij betreft flink in geïnvesteerd worden.


nano-diagnostiek onder de loep
De toepassing van nanotechnologie in de diagnostiek kan zorgen voor een snellere diagnostiek. Dat kan een snellere behandelstart mogelijk maken. In levensbedreigende situaties, waarin geen tijd te verliezen valt, is dit een welkome ontwikkeling. Maar ook wanneer een onmiddellijke diagnose niet noodzakelijk is, kan het voor de patiënt bv. minder belasting door medisch onderzoek betekenen.

De toepassing van nanotechnologie ten behoeve van preventie, door middel van vroegdiagnostiek, is een ontwikkeling waarbij ik veel kanttekeningen heb. Wanneer nanotechnologie het mogelijk maakt om diagnostiek op een veel vroeger moment te plegen, dan krijgen we te maken met een aantal neveneffecten die ik zorgwekkend vind.

de medische strategie
Wat gebeurt er normaliter wanneer er bij (preventief) onderzoek een afwijking gevonden wordt? Als de afwijking een duidelijke zaak is - dat wil zeggen er kan een solide diagnose worden gesteld - wordt er een behandeling ingezet. Tenminste, als er een behandeling voorhanden is, want de ervaring heeft geleerd dat er een discrepantie bestaat tussen diagnostische technieken en behandelmogelijkheden. Hier hebben we al één probleem bij de lurven: in veel gevallen heeft de medische wetenschap geen adequate of efficiënte behandeling. Dus ik denk dat het zinnig is dat de medische wetenschap zich de vraag stelt of ze wel raad weet met de resultaten van verdere verfijning van diagnostische technieken met behulp van nanotechnologie.

Als er geen behandeling voorhanden is, zijn er twee strategieën mogelijk. De eerste is de conservatieve aanpak, waarbij men een nauwlettende controle (monitoring) instelt en afwacht tot de situatie duidelijker wordt. Dat kan betekenen dat er op een later moment toch een diagnose gesteld kan worden (eventueel gevolgd door een behandeling) of dat het loos alarm is geweest waarna de controle afgebouwd zal worden. Tijdens de onderzoeksperiode ben je patiënt-in-spé en kan je niet meer blindelings op je gezondheids-gevoel vertrouwen.
Bij de progressieve aanpak wordt er gekozen voor een preventieve behandeling waarbij de keuze valt op een middel dat mogelijk iets kan doen, maar evengoed mogelijk totaal geen effect heeft. Over zo’n aanpak bestaat geen overeenstemming in de beroepsgroep, het hangt af van de persoon van de arts.
Het kan ook gebeuren dat de uitslag van het onderzoek onduidelijk is. In dit geval zal er ook een periode van nauwkeuriger controle (monitoring) aanbreken. Tenslotte hebben we nog het probleem van de vals positieve uitslag. Hierbij is er een fout geslopen in de meting of interpretatie en het onderzoek moet over. Dat vormt een psychische belasting voor degene die dit treft waar men in de gezondheidszorg te weinig oog voor heeft. Nanonisering van de diagnostiek zal dit probleem zeker niet oplossen.

iedereen zorgconsument
Hoe je het ook wendt of keert, met de nano-verfijning van de diagnostische techniek zullen we eerder een patiënt-status toebedeeld krijgen dan nu het geval is. Is dit een goede of een slechte ontwikkeling? Ik denk dat beide kanten hier tegelijk spelen. Het kan een goede ontwikkeling zijn wanneer de geneeskunde een goede behandeling in de aanbieding heeft en dat is nog maar de vraag. In psychisch en psychosociaal opzicht vind ik het een slechte ontwikkeling. Er gaat een ziekmakend signaal uit van een voortijdig en plotseling verkregen patiënt-label. Het zal de moleculaire stofwisseling geen goed doen en de kans is reëel dat hiermee een zelfvervullend ziektescenario in gang gezet wordt. Hoewel ik het medisch dilemma begrijp, vind ik dat er meer inzicht moet komen in de psychische effecten en hoe we hier therapeutisch gebruik van kunnen maken.
Dit fenomeen “je bent patiënt voordat je ‘t weet” zal meer mensen treffen wanneer de nanodiagnostiek is ingeburgerd. Vanwege haar eigen geloof zal de medische wetenschap het geloof bij de bevolking in de objectieve technologie verder versterken. Onze eigen zintuigen zullen steeds meer worden vervangen door medisch-technische waarnemingen. Onze persoonlijke lichaamsbeleving wordt ingeleverd voor een medisch-technische blik, iets wat voorbehouden was tot de medische beroepsgroep. Deze “ontwikkeling” leidt tot een diepgaand afgesneden worden van onze eigen lichaamsbeleving en -bewustzijn. Immers, een lab-on-a-chip zal een minieme, moleculaire afwijking in ons lijf al signaleren, nog voordat we zelf iets merken. De vervreemding van ons lichaam schrijdt voort en zal uitmonden in een verdere scheiding van lichaam en geest. Staat ons een nieuwe biologische werkelijkheid te wachten?

Men is al bezig met de ontwikkeling van nano-implantaatjes (wet sensors). Het is een chip die onder de huid kan worden aangebracht en een aantal lichaamsfuncties kan meten zoals hartslag, temperatuur en suikerspiegel. Met behulp van een ingebouwde computerchip kan deze informatie draadloos worden verzonden naar een computer. Hiermee is het mogelijk jouw medische gegevens op een andere plek dan waar jij je bevindt uit te lezen. Een van de toekomstfantasieën is dat de hele bevolking van een nanochip voorzien wordt die een grote diversiteit aan medische gegevens kan registreren en draadloos verzenden naar een centrale computer waar ze op elk moment kunnen worden bekeken en beoordeeld door medici. Tegen die tijd is het onderscheid tussen gezonde en zieke mensen verdwenen en zijn we allemaal zorgconsument. Als we deze kant op gaan zal ons lichaamsbewustzijn nog minder aangesproken worden om vervolgens in een diepe onwetendheid weg te zakken.

massale medicalisering
De vervreemding van ons lichaam gaat gepaard met een ander ongewenst effect: medicalisering. Door de vroegere diagnostiek komen we eerder in contact met de gezondheidszorg. Linksom (monitoring) of rechtsom (behandeling) leidt dit tot een intensiever en frequenter contact met zorg- en hulpverleners. In veel gevallen zal de behandeling uit medicijnen bestaan en hiermee helpen we de farmacie aan een grotere omzet. Geneesmiddelen zullen meer deel gaan uitmaken van ons dagelijkse leven, of we nu gezond zijn of ziek. Hoewel het technisch mogelijk is en deze toekomstverwachtingen leven onder nanowetenschappers, is het de vraag of we dit willen, dus het is niet gezegd dat deze mogelijkheid ook realiteit wordt.

Laten we echter niet vergeten dat er nog een lange weg te gaan is, maar de weg op zichzelf zal de bevolking al in de hierboven beschreven richting beïnvloeden. De huidige vroegdiagnostiek is verre van perfect. Dat ligt niet alleen aan de grofheid van de technologie, ondanks dat deze geavanceerd genoemd mag worden. Het is de grofheid van de wetenschappelijke benadering waardoor de medische kennis van het grijsgebied tussen gezondheid en ziekte in gebreke blijft. De interpretatie van medische gegevens gebeurt op basis van kwantiteit en statistiek en geeft geen inzicht in individuele variaties. Ieder persoon is uniek en dat geldt ook voor zijn stofwisseling, die altijd net even anders is als die van iemand anders. In de medische diagnostiek werkt men met de grootste gemene deler en wat het meeste voorkomt. Kortom, in veel gevallen zal een vroege diagnostiek geen uitsluitsel geven over ziekte of gezondheid voor de individuele mens. Het vraagt om intensieve persoonlijke monitoring om vast te stellen of je patiënt bent of toch niet.

risicogroepen: goede kandidaten
De meeste ideeën voor wat betreft preventie gaan dus over wat ik hierboven beschrijf. Toch zie ik één lichtpunt ten aanzien van vroege diagnostiek. Er zijn namelijk mensen die behoren tot een risicogroep voor een of andere aandoening, hetzij op grond van erfelijkheid of ziekten in de familie of van een eerder doorgemaakte ziekte of op grond van situaties die binnen de gezondheidszorg bekend zijn. Als nanodiagnostiek ingezet wordt ter bescherming van risicogroepen lijkt me dit een zinvolle toepassing.

gezondheidszorgverslaving
nano gezondheidszorgnetwerk 300pxNanodiagnostiek zal een bulk aan persoonlijke medische data genereren en de arts-onderzoekers zullen een lange tijd nodig hebben, waarschijnlijk in de orde van jaren, om hier uit wijs te worden. Als ze zorgvuldig werken, zullen ze van ons ook persoonlijke gegevens als lichaamsbeleving, activiteiten, gewoonten, voedselpatronen (etc.) willen registreren. De koppeling hiervan met de objectieve data moet dan de juistheid van interpretatie en voorspellende waarde vergroten. Wie moet dat voor ze bijhouden en aan hen doorgeven? Juist, de bevolking. En hoe zal dat gaan? Het lijkt me heel voorstelbaar dat we een soort medisch dagboek over onszelf moeten gaan bijhouden om de gezondheidszorg van dienst te zijn. Het vraagt van ons om onze eigen gezondheid objectief te observeren, zodat de nanogeneeskunde ooit succesvol kan zijn in een juiste interpretatie van onze gezondheidstoestand. Dat vraagt mijns inziens dus om een intensieve “samenwerking” van bevolking en gezondheidszorg. Ik ben benieuwd naar de psychische en psychosociale effecten van zo’n ontwikkeling, maar heb er geen hoge pet van op. Dit is een vorm van aandacht die niet bevorderlijk is voor de persoonlijke gezondheid. Collectief zijn we behept met een angst voor ziekte die hiermee makkelijk gestimuleerd kan worden ten koste van een positieve houding ten aanzien van gezondheid. Wat dagelijkse kost is voor medici moet niet ook dagelijkse kost worden voor de bevolking.

De verwachting echter dat nanodiagnostiek meer en een betere (volks)gezondheid zal brengen lijkt me niet realistisch. Allereerst, omdat afwezigheid van ziekte niet synoniem is voor gezondheid, iets wat de gezondheidszorg wel als zodanig hanteert. Vervolgens, omdat de medische behandeling niet geneest dan wel gezond maakt, maar slechts symptomen bestrijdt. Tenslotte, omdat een vroegere diagnostiek sterk ziekmakende effecten sorteert in de vorm van vervreemding van het eigen lichaam en medicalisering.

Met de ontwikkeling van preventie door middel van nanodiagnostiek zal de gezondheidszorg de banden met het publiek nauwer aantrekken. De gezondheidszorg heeft het publiek nodig voor zijn technologische ontwikkeling. Dat is een nieuwe situatie. De nauwe samenwerking moet leiden tot een gezondheidszorg die de hele bevolking straks kan bedienen door middel van massale monitoring op gezondheid en ziekten. En ook als je in behandeling bent word je continue gecontroleerd. De gezondheidszorg ontpopt zich dan tot een bewakingsdienst die buiten ons initiatief en medeweten om vaststelt dat we een afwijking hebben. Een afwijking hebben betekent dat we (mogelijk) ziek zijn. Dat we onze ziekte uit handen geven is één ding, maar als we onze gezondheid ook aan de gezondheidszorg overlaten dan zullen we met recht zorgconsumenten zijn. Ik noem het een gezondheidszorgverslaving.


gezondheidszorg onder de loep
De verwachting is dat de nano-ontwikkelingen in de geneeskunde een decentralisatie van de gezondheidszorg bewerkstelligt wat een kostenbesparing zal opleveren. Zoals met zoveel dingen het geval is: het is maar hoe je het bekijkt.

nano medicinetheme timhubley 300px

Decentralisatie zal in de praktijk een verschuiving betekenen naar de extramurale zorg. De ideeën, voor zover ze bestaan,  gaan in de richting van een nieuwe rol voor huisarts en apotheker. Zij zullen de nieuwe zelfzorg-patiënt moeten gaan begeleiden in de nanogeneeskundige omgeving. De kosten zullen dus gewoon op een ander bordje terechtkomen. Bovendien moeten we niet vergeten dat aan al die mooie nano-devices, zo klein als ze zijn, ook een prijskaartje hangt.

Met de verbeterde nano-diagnostiek lijkt het me realistisch om te verwachten dat de toeloop naar de gezondheidszorg en de behoefte aan (para)medische hulp toe zal nemen. Zoals ik hierboven al schreef zal het leiden tot meer gezondheidszorg-activiteiten. Er moet immers meer vinger aan de pols gehouden worden (monitoring) en er zullen meer behandelingen (medicatie of anderszins) plaatsvinden. Medici hebben nu al de wens geuit voor een continue monitoring bij een groep aandoeningen en met nanotechnologie zal dit mogelijk zijn. Ik verwacht dus dat gezondheidszorgwerkers veel te doen krijgen en zorgverlening is niet pro Deo.

overstap naar nano een giga-klus
De hele nano-operatie zal een gigantische berg medische gegevens in het leven roepen. Deze moet worden verzameld, opgeslagen, verwerkt en geïnterpreteerd. Als we hierbij de volgende trend (continue monitoring van gezonde mensen door middel van lab-on-a-chip en vervolgens implantaat-chip) ook in ogenschouw nemen, dan zal de belasting van de medische databanken exponentieel toenemen. Dit zal ook het geval zijn met het medische dataverkeer via de draadloze communicatie, wanneer dit stukje techniek standaard is geworden (technisch kan het al). Deze ontwikkelingen zullen niet alleen zorgen voor een flinke uitdaging voor wetenschappers, maar ze zijn ook gunstig voor de werkgelegenheid in de zorgsector en de ICT-branche ( computer- en communicatietechnologie). Om al deze activiteiten te bemannen zullen er min of meer hoog opgeleide mensen nodig zijn en die zullen niet werken voor een minimum vergoeding.

Dan is er nog het punt van coaching. De patiënt die “nano gaat” zal moeten leren omgaan met de nieuwe devices. De noodzaak van dit nieuwe type zelfzorg wordt wel onderkend. Voorlopig gaan de ideeën, zoals gezegd, in de richting van voorlichting door apotheker en huisarts. Behalve dat ik verwacht dat huisartsen hier niet op zitten te wachten, lijkt mij begeleiding door middel van voorlichting te mager. Er zullen naar alle waarschijnlijkheid zorgverleners nodig zijn om op professioneel niveau in deze patiënt-behoefte te voorzien. Welke zorggroep het ook voor zijn rekening gaat nemen, enige scholing zal er toch georganiseerd moeten worden om deze taak naar behoren te kunnen verrichten. We hebben dus nog een kostenpost.


nano is miljarden business
De ontwikkelingen binnen de nanotechnologie zijn al een aantal jaren aan de gang en de investering in deze sector neemt toe, omdat de verwachtingen groot zijn en Nederland zich wil profileren als kenniseconomie.

Momenteel wordt er aan de ontwikkeling van nano-medicijnen gewerkt aan diverse universiteiten. De farmaceutische branche zal deze medicijnen straks op de markt moeten gaan brengen. Met een grotere afname dankzij de nanogezondheidszorg zal een goede omzet in de toekomst verzekerd zijn.

Andere nano-ontwikkelingen vinden plaats aan de TU van Twente, Delft en Eindhoven. In samenwerking met de universiteiten werken kleine en grote bedrijven aan de ontwikkeling van nano-materialen en nano-devices en het geschikt maken van nanotechnologie voor de markt. Er zijn dus veel mensen aan het werk in de nanosector, van hoog opgeleiden tot eenvoudig geschoolden. De materialen en devices zullen dan misschien niet heel duur hoeven te zijn, het massale gebruik zal een goede inkomstenbron vormen.
Vanuit de Europese Commissie wordt er € 6 miljard  geïnvesteerd om Europa concurrerend te maken met   Amerika. “Nano” is op Europees niveau een miljarden-business die moet zorgen voor veel werkgelegenheid en een hoog niveau qua kenniseconomie. De bejubelde kostenbesparing roept op zijn minst vragen op als ik zie dat er veel mensen aan moeten verdienen met niet de minste salarissen.

Samenvattend zet ik grote vraagtekens bij de verwachte kostenbesparing van de gezondheidszorg zoals deze wordt voorgespiegeld. Er zal niet alleen een verschuiving van kostenposten naar de extramurale gezondheidszorg plaatsvinden, ik verwacht ook een toenemend beroep op de gezondheidszorg als gevolg van de vroegere diagnostiek. Tevens verwacht ik een toename van medicijngebruik zowel onder patiënten als onder gezonde mensen.
Ook het leren werken met de nieuwe nanotechnieken binnen de gezondheidszorg zal kosten met zich meebrengen, evenals de ontwikkeling van databanken, netwerken en de hierbij benodigde software. Hoe worden de geïnvesteerde bedragen in de nanogeneeskundige ontwikkelingen straks terug verdiend?
Het geheel overziend lijkt me dat de gezondheidszorg, de farmacie en de ICT-sector heel wel zullen varen bij de nano-hype. De kosten zullen moeten worden opgebracht door de privé-portemonnee, de verzekeringen en de belastingen.

Hiermee zeg ik niet dat de ontwikkeling van nanogeneeskunde een slechte zaak is. Ik denk wel dat we moeten ophouden om een mooier plaatje te presenteren om politieke en maatschappelijke steun te mobiliseren. Er kunnen goede dingen mee gedaan worden, maar er hangt ook een prijskaartje aan, want er is al heel veel geld in gestoken dat er toch ook een keer uit moet komen. Al deze aspecten moeten zorgvuldiger onderzocht en afgewogen worden.

augustus 2010

Ga naar boven
JSN Boot template designed by JoomlaShine.com